肘关节僵硬的手术应该这么做

肘关节解剖结构复杂、功能要求高,创伤后极易发生僵硬。尤其是近年来手术指征的扩大和康复不当,造成很多医源性僵硬。随着对生活质量要求的提高,越来越多的肘僵硬患者希望能改善其功能。

  肘关节解剖结构复杂、功能要求高,创伤后极易发生僵硬。尤其是近年来手术指征的扩大和康复不当,造成很多医源性僵硬。随着对生活质量要求的提高,越来越多的肘僵硬患者希望能改善其功能。

  肘关节僵硬的定义

  肘的作用主要是调节并稳定手的空间位置。肘部损伤可导致活动受限和慢性疼痛,减小手的可触及范围,影响娱乐、工作及日常生活。上述基本活动都要求有良好的肘屈伸和前臂旋转活动范围,当不能满足其功能时即可诊断为肘僵硬。

  1981年Morrey等通过实验研究提出,日常生活中所需要的活动范围是肘屈伸100°(即伸肘受限30°至屈肘130°)和前臂旋转100°(即旋前50°/旋后50°),可满足绝大多数日常生活及工作。很长时间内,国际上都将这一标准作为肘僵硬的定义。2011年Sardelli等通过新的测量技术重新定义了现代日常生活中所需要的功能范围,认为所必需的肘功能范围比过去报道的范围更大,如使用键盘鼠标等需要更多的前臂旋前,接听手机时则需要最大的屈肘。他们测量了6个体位性任务和11个功能性任务,发现体位性任务需要肘屈伸27°~149°、旋前20°、旋后104°;而功能性任务需要肘屈伸23°~142°、旋前65°、旋后77°。

  而一些特殊职业要求的患者,即使满足了这一标准也不能完成其职业所需的动作时,同样也会要求对肘功能进行改善。因此,肘僵硬的定义因人而异,应根据不同患者的功能要求区别对待,而不是过去认为的固定角度。

  病因

  肘功能解剖十分复杂,由肱尺、肱桡及上尺桡3个关节组成,包含在同一个关节囊内,任何一个关节受累都可导致肘功能障碍。而前臂旋转也涉及到肱桡关节、上尺桡关节、前臂骨间膜、下尺桡关节等。肱骨远端前后分别有桡骨头窝、冠状突窝和鹰嘴窝,分别容纳桡骨头、冠状突和鹰嘴,因此,肘前、后方存在骨性阻挡时常不能通过非手术治疗解决。肘僵硬分为关节内和关节外两种因素。常见关节内因素包括创伤后关节炎、关节面对合不良、关节内粘连、游离体或骨赘引起的骨性关节炎和增生性滑膜炎等。常见关节外因素则包括异位骨化、关节囊挛缩和肌腱挛缩(最常见是肱三头肌腱挛缩)等。但绝大多数属混合性,同时有关节内和关节外因素,如严重异位骨化者同时常伴有关节囊挛缩和关节内粘连。

  肘骨折脱位与僵硬密切相关,所有肘脱位均可引起关节囊和侧副韧带撕裂。单纯肘后脱位可导致平均10°的伸肘受限旧J,而脱位同时伴发骨折,则可增加发生异位骨化的风险,进一步影响其功能。创伤后肘僵硬的机制主要是关节内出血、渗出导致肘部处于屈曲位,因为在此位置时肘关节囊容量最大,关节内压力减小,疼痛缓解。此后关节囊逐渐增生变厚,肘屈伸受限。因此,虽然不同因素均可造成创伤后肘僵硬,但最基本的病理变化是关节囊发生了挛缩。

  异位骨化是最常见关节外因素。肘部直接创伤是异位骨化形成最常见原因。其他因素包括头部损伤、神经轴索损伤、烧伤、遗传易感性、进行性骨纤维结构不良、弥散性特发性骨质增生病史、强直性脊柱炎、畸形性骨病(Paget病)、肥大性骨关节炎,以及曾经有过异位骨化病史等。Lindenhovius和JupiterL51报告,继发于肘部创伤的异位骨化的发生率为1.6%~56.0%,该发生率可依据损伤的类型不同而不同,随骨折严重程度的增加而增加,还有其他未注意的骨软骨骨折等。异位骨化的发生也与神经系统病变密切相关,最常见于脊髓和头颅等创伤,但也可发生于非创伤性的神经系统疾病。有文献报道,当伴有头颅创伤时的异位骨化发生率为11.0%~73.3%。

  早期预防

  预防肘僵硬,要遵守两个原则,即尽可能减少肘部创伤,同时对骨折或骨折脱位进行有效内固定以允许早期功能锻炼。锻炼时尽可能避免暴力被动活动和按摩、热敷等可能增加肘部创伤的动作。预防措施包括药物和放疗。最常用的药物为非甾体类抗炎药物(NSAIDs),如吲哚美辛、氨糖美辛等,应在肘部创伤后24h内应用。低剂量放疗也被用来预防异位骨化,目前认为放疗的标准放射剂量为单次600~700cGy,在肘骨折脱位或切开复位内固定后72h内应用可减少异位骨化的发生,一般在术前或术后单次应用。

  手术时机

  早期以非手术治疗为主。NSAIDs结合物理治疗有助于增加活动范围。目前大多数学者认为物理治疗应以主动活动为主,强力被动牵拉可引起肱肌和前关节囊损伤,继发炎症、关节积血、异位骨化及肘挛缩加重,因此,目前被动活动及持续被动活动(CPM)在治疗肘僵硬中仍有争议。一旦上述治疗无效,可用静态渐进性(螺丝扣型)夹板。这种夹板可采用螺丝扣调节肘部应力,对25°~40°的屈曲挛缩最有效。若物理和夹板治疗后仍不能达到功能活动范围,应考虑手术治疗。

  手术时机选择还要考虑异位骨化是否成熟,切除未成熟的异位骨化可导致出血增多、感染率增高、再复发等并发症。传统的治疗方法是尽量延迟手术时机,使异位骨化完全成熟,有利于彻底切除异位骨化、降低术后复发率。近10余年文献强调早期治疗,可简化手术、早期功能锻炼,有利于功能的最大恢复;而延迟手术则可造成关节周围软组织挛缩和关节软骨变性,影响最终疗效。Garland一1提出一个不同病因异位骨化的手术时间表:创伤后6个月;脊髓损伤后12个月;脑外伤后18个月。Shehab等提出理想的手术时机为:(1)局部无发热、红肿等急性期表现;(2)血清磷酸酶(AKP)正常;(3)骨扫描显示正常或接近正常,系列定量骨扫描指标应从稳定期下降2~3个月后。但也有学者认为,应在系列x线片无明显变化时早期行松解和异位骨化切除,一般为伤后4~6个月。

  手术方式

  非手术治疗无效,患者又有改善功能的主观愿望,则可采取手术治疗。患者必须愿意进行必要的术后锻炼,也必须理解术后可能达不到受伤前的活动范围。常用手术方法包括切开松解、关节镜下松解及其他一些治疗方式。

  切开松解术

  手术目的主要是切除所有影响功能的异位骨化,并对关节囊、肌腱等相关软组织进行松解。切开松解可明显改善创伤后肘僵硬的活动范围,尤其是严重僵硬者在创伤后1年内进行切开松解可获得更好的疗效。

  关节镜下松解

  关节镜已逐渐应用于肘僵硬的治疗,通过关节镜可行关节囊松解,切除滑膜、骨赘,进行骨折内固定,切除桡骨头等。但不推荐在严重骨化或挛缩的患者中进行关节镜手术,因为此时关节腔容量及顺应性减小,可能增加关节镜进入时血管神经损伤的风险。另外,创伤后肘关节可能会导致骨性标志改变,使得很难选择关节镜通道,文献报道有可能损伤骨间背侧神经、正中神经和桡神经。对肘挛缩有选择地进行镜下关节囊松解是一种较好方法,但关节镜下松解要求一定技术,需要学习曲线和实际经验。

  其他治疗方法

  关节存在中度退变,采取清理成形术可增加活动范围。存在严重退变时,对活动量较大的年轻患者可行间隔式关节成形。笔者采用真皮进行间隔成形治疗20余例,大多数活动范围获得了明显改善,只有个别患者出现了关节不稳定。人工全肘关节置换适用于有疼痛症状和活动较少的老年患者。其主要并发症是松动、磨损、感染和不稳定(半脱位或脱位),以及术后活动仍受限和尺神经症状等。随人工关节技术的发展,上述并发症发生率显著降低。对创伤后肱桡关节或上尺桡关节障碍,Morrey和Schneeberger推荐采用肘肌成形术。

  手术入路选择

  有许多入路用于挛缩松解,如Urbaniak等提出的前方入路,Morrey提出的外侧柱入路,Kasparyan和HotchkissLl纠提出的内侧“过顶”入路,以及后方入路等。而相关因素如陈旧瘢痕、皮肤柔韧性、关节内病变位置等有助于决定采取何种入路或联合入路。后方入路是通用入路,可同时处理前后内外各个方向,缺点是需要广泛剥离,术后锻炼时切口所受张力较大,可出现皮下血肿、皮肤坏死等。

  而其他单一入路则显露局限,常不能广泛显露病变并彻底松解,需联合应用。笔者曾对肘松解时采用的后正中入路和内外侧联合入路进行对比研究,发现两种入路均可进行有效松解,获得明显功能改善,但内外侧联合入路可避免后正中入路的切口并发症,如血肿、切口裂开等。

  • 发表于 2018-12-07 16:41:10
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  • 分类:治疗指南

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