股骨颈骨折的分型及治疗方法的选择

创伤骨科医生面临的疾病谱发生了显著变化。交通意外、伤害、工伤事故等高能量损伤造成的严重创伤病例正在明显减少,取而代之的是低能量损伤导致、以老年人群为主的骨质疏松性骨折。髋部骨折是其中发生率最高、危害最大的一类骨折,其中不到一半的患者为股骨颈骨折。因而,股骨颈骨折已成为创伤骨科医生面临的主要病种。

  近10年来,创伤骨科医生面临的疾病谱发生了显著变化。交通意外、伤害、工伤事故等高能量损伤造成的严重创伤病例正在明显减少,取而代之的是低能量损伤导致、以老年人群为主的骨质疏松性骨折。髋部骨折是其中发生率最高、危害最大的一类骨折,其中不到一半的患者为股骨颈骨折。因而,股骨颈骨折已成为创伤骨科医生面临的主要病种。

  股骨颈骨折的治疗仍是一项挑战

  髋关节的解剖特点决定了股骨颈骨折的治疗远比想象中复杂:

  (1)髋关节在站立、行走、运动中承担着重要的任务,股骨颈骨折将使患者丧失正常的生活能力,而且髋关节是人体最大的负重关节,所承担的巨大负荷也是内固定物设计中要考虑的重要问题;

  (2)股骨颈骨折为关节囊内骨折,缺乏软组织的约束,易于移位,难以复位和稳定;

  (3)骨折会损伤股骨头的血供,带来骨折愈合困难和股骨头缺血坏死的问题;

  (4)股骨颈和髋臼皆存在前倾角,加上手术入路创伤,使得关节置换术后的脱位成为一个不可忽视的问题。

  人民群众日益提高的就医标准、人口老龄化和骨质疏松症也给股骨颈骨折的治疗带来更大的挑战。对于老年患者,骨质疏松会导致骨强度降低、对内固定把持力减弱,会引起内固定或关节假体的固定失败;老年人群多伴有各种内科合并症,衰老引起心肺肾等生命器官代偿能力降低,骨折后卧床所引起的疼痛、感染、血栓、营养不良等更会使合并症恶化。对于年轻患者,内固定治疗是主流方法,然而内固定物并发症以及股骨头坏死等导致再手术率较高,国外多个高质量的研究显示股骨颈骨折应用内固定治疗后的再手术率在10%以上;在目前我国严峻的医患关系下, 骨科医生要充分理解内固定手术对保存关节功能的重要意义,针对每一位患者的具体情况进行全面权衡和深入沟通。

  股骨颈骨折的分型

  骨折的形态学分型是决定治疗方式的重要依据。

  (1)根据X 线片上骨折线的位置,可分为头下型、经颈型和基底型;后者由于血供损伤较轻,出现骨折不愈合和股骨头坏死的机率较低。

  (2)Garden分型是最常使用的分型方法:Ⅰ型骨折是指不全骨折或外展嵌插骨折,Ⅱ型是指没有移位的完全骨折,Ⅲ型指骨折部分移位,Ⅳ型指骨折完全移位;不过在实际应用中,对具体1 例骨折采用Garden 分型来精确分型可能存在困难,但将其分为无移位骨折(Ⅰ型和Ⅱ型)和移位骨折(Ⅲ型和Ⅳ型)两大类则会比较容易和实用。本期侯洪涛等力图对这一分型进一步细化,提出在Garden 指数与预后的关系,在治疗方式的选择上有一定的价值。

  (3)Pauwel分型是根据骨折线与水平线的角度将骨折分为3 型:Ⅰ型<30°,Ⅱ型为30°~70°,Ⅲ型>70°;角度越大、剪切力越大,提示骨折的稳定性也就越差,这种分型方式对内固定物的选择有一定的指导意义。

  (4)国际内固定协会提倡的OTA 分型,相对繁琐,多于用研究目的。以上这些分型方法,其观察者间或观察者内的一致性都不高,所以更为普遍地是将股骨颈骨折分为无移位和移位骨折两大类,来决定治疗方式。

  治疗方法

  绝大多数诊断明确的病例,需要手术治疗,使患者可以早期活动、降低卧床并发症风险、改善预后。具体手术方式取决于骨折的移位程度和稳定性,以及年龄、合并症、骨质疏松程度、骨折前的髋关节功能和生活状态。手术应当尽快进行,来缓解疼痛、减少卧床相关并发症风险和缩短住院时间、降低医疗费用。髋部骨折是下肢深静脉血栓形成(DVT)的高危因素,DVT 的筛查和预防是这类骨折术前关注的重要方面, 但最根本的预防和治疗措施还是尽快手术、及早离床活动。

  无移位或嵌插骨折 对于无移位骨折或嵌插骨折(GardenⅠ型和Ⅱ型),治疗原则是避免骨折移位,多采用原位固定的手术方式。对于头下型和经颈型骨折,尤其是PauwelⅠ型和Ⅱ型者, 一般采用多枚空心拉力螺钉来进行骨折的固定。通常使用3 枚空心拉力螺钉,彼此平行,形成倒三角分布(下、前上、后上),即可达到最佳的力学固定效果,这种固定模式适用于大多数的骨折类型。

  本期何晓君等利用股骨标本,研究了股骨颈骨折固定的生物力学问题,得出结论: 对于Pauwel角较小时,即骨折较为稳定时,应用2 枚螺钉和3 枚螺钉的力学稳定性无差别,而当Pauwel 角达到70°时,3 枚螺钉相对于2 枚螺钉的力学稳定优势得以体现,但此时稳定性也要低于小角度时的3 枚螺钉。最下方螺钉的入钉点应当位于或高于小转子水平,以避免转子下区的钻孔形成应力集中区域。有学者建议对于股骨颈后方有粉碎的病例,可在此处增加第4 枚螺钉,来增加稳定性。股骨头坏死、骨折不愈合、内固定物失效、转子下骨折是这种手术方法主要的并发症和再次手术的原因;其中,高龄和女性可能是再次手术的危险因素。

  对于Pauwel Ⅲ型骨折或骨折线位于基底部者,由于需要较高的抗剪切力和抗内翻强度,可以使用动力髋螺钉(DHS)固定。有学者报道,DHS 固定的股骨头坏死率要高于多枚空心螺钉固定,这可能是由于DHS 的螺钉较粗,在拧入时产生较大的扭矩,使得骨折产生了旋转移位;所以,建议在拧入主钉前, 首先拧入1 枚抗旋转螺钉或克氏针。

  对于空心拉力螺钉和DHS 两种固定方式,在治疗无移位股骨颈骨折方面,已经有不少学者进行对比研究。Parker等认为,除了DHS 在失血量和手术时间上略多外,其他方面并无区别。Stiasny 等则认为螺钉的再手术可能性高,原因是螺钉固定后,伴随着股骨颈的短缩, 钉尾突出会引起转子下软组织的刺激症状,而DHS 固定则不存在这一问题。

  移位骨折 对于移位的股骨颈骨折(GardenⅢ型和Ⅳ型),手术方式包括闭合复位内固定(CRIF)、切开复位内固定(ORIF)、人工股骨头置换(HA) 和全髋关节置换(THA)。具体方式的选择取决于患者的具体情况,包括:(1)骨折相关因素,如骨折位置、稳定性、粉碎程度;(2)患者相关因素如年龄、伤前活动水平、预期寿命、内科合并症。

  闭合或切开复位内固定对于年轻患者和生活状态活跃的老年患者,可以复位后进行内固定。这也适用于特别虚弱或者骨折前就无法离床活动的患者,这类患者往往不适合接受创伤相对较大的关节置换手术。无论是闭合还是切开复位,对复位精确度的要求是非常高的,因为复位不良是骨折不愈合、术后髋关节功能不良和再手术的强预测因素。内翻移位、偏心距下移和后倾移位必须得到纠正,因为这类移位会大大增加不愈合、内固定物失效和股骨头坏死的机率。多数移位骨折可以通过闭合操作得到复位,本期杨德福等介绍了一种克氏针经皮撬拨复位的方法,可供读者参考,但笔者认为这种方法仍要很大程度上依赖于术者的经验。如果闭合复位达不到要求时,就要毫不犹豫地转为切开复位,一般采用前侧入路或前外侧入路,直视下达到解剖复位。

  相对于无移位骨折, 移位股骨颈骨折内固定术后的预后要差。Haidukewych等对51 例明显移位年轻患者的随访研究显示,股骨头坏死率为27%,不愈合率为9.8%;其中,对于复位理想组,股骨头坏死率为24%、不愈合率为4%,而在5 位复位欠理想的患者中,有4 例出现了股骨头坏死、不愈合或二者同时出现。所以, 如果用内固定治疗移位的股骨颈骨折,1/ 3 的患者可能需要再次手术干预。

  人工关节置换关节置换(HA 和THA)适用于年龄较大、移位明显的股骨颈骨折患者。对于日常活动量较少的老年人来说,HA 可以有效缓解疼痛、早期活动,远期的关节功能也很好。而对于健康状况良好、预期寿命较长、生活较为积极的老人,则应当考虑采取THA,尤其是受伤前合并有髋关节骨关节炎者。Florschutz 等在他的综述性文章里提到,对于股骨颈骨折的患者实施人工关节置换,手术风险要高于因为其他疾病实施的择期关节置换。

  Parvizi等报道了因股骨颈骨折接受关节置换的患者中,其30 d 死亡率为2.4%,比择期手术高10 倍。这可能是因为股骨颈骨折的患者的健康状况相对较差,而股骨颈骨折的损伤应激也可能与之相关。在人工髋关节手术中,骨水泥型假体有着良好的远期功能效果,但是存在水泥硬化时释放毒性单体、诱发严重心肺血管反应的可能,严重者可致死。

  通过骨水泥填充技术的改良, 这种并发症的发生率已有显著下降。生物型假体的应用比例正在增加,因为不仅能免去骨水泥的毒性反应风险,而且手术时间短、术中出血少,其功能结果和再手术率与骨水泥型假体并无显著区别。不过,生物型假体由于依靠压配达到假体的稳定,使假体与骨界面间的应力增加,所以术中和术后假体周围骨折的发生率要高于骨水泥型假体。也有研究显示在术后疼痛发生率和关节功能方面,生物型假体较骨水泥型假体要差。所以二者并无截然的区别。如果患者骨质极差,则考虑应用骨水泥型假体,如果患者心肺风险偏高,则倾向于使用生物型假体。

  本期陈善斌等也得出了相似结论。THA 在股骨颈骨折患者中的应用有逐渐增加的趋势。美国的一项骨科培训项目显示,THA 作为治疗股骨颈骨折的首选方案,由1999 年的0.7%增加到2011 年的7.7%,其中,在75 岁以下患者中,采用的比例由1999 年的1.4% 增加到2011 年的13.1%。虽然创伤较大、围手术期失血增加、费用昂贵,但假体远期生存率较高、再手术率低。后外侧入路在髋关节置换中广泛使用,这一入路显露充分、易于掌握、手术时间短,无需特殊器械即可完成手术。

  但术后假体后脱位率高一直是其缺点。直接前方入路(DAA)是在Smith-Peterson入路基础上进行了改良,借助专用的器械来完成髋关节置换手术;由于在神经肌肉界面进行解剖分离,而且保留了髋关节后方的结构,研究显示在早期活动、切口疼痛和术后脱位率方面,DAA 入路要优于传统入路。但即使如此,与内固定手术相比,关节置换手术创伤还是较大,围手术期失血尤其是隐性失血问题不可忽视,这不可避免地增加了围手术期心脑血管意外的发生率。

  手术方式的选择

  在股骨颈骨折手术方式的选择问题上,各学者观点之间并无实质差异。2012 年针对头下型的股骨颈骨折,Callaghan等提出不仅要根据骨折移位情况,还要将患者全身健康因素纳入参考:对于无移位骨折,无论其年龄,皆采取内固定手术;对于移位骨折,要考虑患者的年龄,年轻患者要进行急症手术,进行解剖复位后内固定,对于老年患者,参考认知状态,如果认知功能正常,则THA 为最佳选择,如果存在认知功能障碍,考虑行双极头的HA、或者采取大直径股骨头假体和(或)限制性内衬的THA。2014 年Su 等提出的原则更为简洁:如果骨折无移位或轻度移位,而且没有合并骨关节炎,则采用内固定;如果存在骨关节炎,或者骨折明显移位,则采用THA。他们的原则是建立在已有多种措施来降低THA 术后脱位率的基础上的。

  目前, 笔者和国内大部分同道在临床工作中的选择方法:闭合或切开复位+内固定,适用于年轻患者、生活状态积极的老年患者和身体状况较差、无法耐受关节置换手术患者;HA 适用于活动量较少的老年患者;THA 则适用于身体状态良好、可耐受置换手术的老年患者,尤其是合并髋臼侧退行性变者。手术方式选择,实际上是功能恢复、手术创伤和再手术率之间的权衡。尽管有以上原则作为参考,但医生仍要对患者的具体情况进行分析。内固定手术,相对创伤较小,治疗成功后髋关节的功能最佳,但由于固有并发症的存在,在目前的医疗技术下,其再手术率仍较高且近期内难以大幅度降低。而关节置换手术,手术创伤较大,而且目前人工关节的功能还无法完全替代自身关节,但是再手术率低。所以,要不拘泥于具体年龄和骨折类型,参考患者身体状况和对功能的要求,选择最合适的治疗方式。

  在手术的实施过程中, 医生要充分发挥主观能动性,以先进的理念和精湛的技术来尽可能地弥补手术方式的固有缺陷。例如,在内固定手术中,对移位骨折进行精确复位、必要时果断切开复位,妥善安放内固定物,使其达到最佳的生物力学固定效果,从而最大程度降低内固定失败、骨折不愈合和股骨头坏死的机率。在关节置换中,以微创的理念,注重手术细节、减少出血,采取合适的手术入路,尽可能保留关节稳定结构、尤其是后方结构,从而减少手术创伤、降低脱位率。以个人技术的完美来弥补手术方式的不完美,这正是外科手术的魅力所在,也是外科医生的终极追求。

  来源:中国骨伤2016年11月第29卷第11期

  • 发表于 2018-12-07 16:14:14
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