寰枢椎脱位的分型及手术治疗现状

寰枢椎位于颅颈交界区,当创伤、炎症、肿瘤以及先天发育畸形等疾患累及寰枢椎周围的骨、韧带或筋膜等结构时,可引起寰枢椎脱位(AAD),常累及延髓生命中枢与椎-基底动脉系统,严重者表现为四肢不全瘫、呼吸衰竭甚至死亡。

  寰枢椎位于颅颈交界区,当创伤、炎症、肿瘤以及先天发育畸形等疾患累及寰枢椎周围的骨、韧带或筋膜等结构时,可引起寰枢椎脱位(AAD),常累及延髓生命中枢与椎-基底动脉系统,严重者表现为四肢不全瘫、呼吸衰竭甚至死亡。该部位手术风险高、难度大,是颈椎外科的危险区域。为了更好地指导AAD的手术治疗,对其进行分型研究很有必要。近年来,AAD的基础和临床研究取得了长足进步,尤其是国内学者在此领域做出了巨大贡献。随着上颈椎研究的不断深入以及外科技术的不断改进,AAD的治疗技术和临床疗效取得了很大的进展。本文针对AAD的分型及手术治疗现状,做一简要概述。

  寰枢椎脱位分型的现状

  目前关于AAD的分型有很多,根据病因可分为创伤、炎症、肿瘤、畸形、代谢性疾病等引起的寰枢关节脱位。根据寰枢椎脱位的方向可分为前脱位、后脱位及旋转脱位。旋转脱位根据脱位程度、脱位方向、是否合并侧块关节交锁固定等可进一步细分为不同亚型(即Fielding等分型):Ⅰ型,寰椎一侧侧块向前部分移位,另一侧为轴的侧块无移位,寰齿关系不变,寰齿前间隙(ADI)<3mm;Ⅱ型,寰椎一侧侧块向前移位,另一侧为轴的侧块无移位,3mm<ADI<5mm;Ⅲ型,寰椎两侧侧块向前移位,ADI>5mm;Ⅳ型,寰椎向后移位。

  目前Fielding分型临床应用很广,但因其无法对病情的严重性进行评估,并不能用于指导制定临床治疗方案。2003年,尹庆水等根据复位的难易程度,将AAD分为可复型、难复型和不可复型,该分型较为实用,是具有临床指导价值的分型方法。但需要强调的是,随着现代颈椎外科治疗技术的进步,部分不可复的AAD可以通过经口松解的方法实施复位,从而模糊了上述分型的界限,这使得一些曾被认为是不可复的AAD纳入到了难复性AAD的治疗范畴。2007年,谭明生等总结前人的研究,根据病因、病程、影像学及复位情况提出了AAD的TOI外科分型,即牵引复位型(T型)、手术复位型(O型)和不可复位型(Ⅰ型),该分型定义界定清楚,与相应的处理脱位策略之间的逻辑关系严谨,具有较强的临床指导。

  寰枢椎内固定技术的发展

  后路寰枢椎固定融合术

  回顾以往,早期后路寰枢关节融合术都是对寰枢椎后弓做固定。包括Gallie的寰椎后弓与枢椎棘突钢丝固定法、Brooks钢丝固定、Halifax椎板夹固定等术式,但这些方法要求患者后结构完整,且重建寰枢椎关节稳定性的效果均不甚理想。1987年,Magerl将椎弓根钉技术首先应用到上颈椎,他从后路用2枚螺钉经枢椎椎弓峡(根)穿入寰椎侧块。这种固定方式的在稳定性上超越了以往的技术,一度成为寰枢关节稳定术的经典术式。Magerl技术虽然固定效果很好,但此项技术依然存在需要术前复位、术中容易损伤椎动脉等弊端而限制其应用和推广。

  21世纪初,Goel等和Harms等报道了寰枢椎侧块钉板(棒)固定的方法,该方法不以1枚螺钉经寰枢侧块关节穿过,而是以2枚螺钉分别安置在寰椎和枢椎,然后再用固定板(连接棒)连接,完成寰枢关节的固定,这样的固定方法几乎不受下颈椎曲度的影响,适用于绝大部分的病例。2003年,党耕町等报道了后路寰枢关节钉板固定术,用椎弓根钉分别固定寰椎侧块和枢椎椎弓根,用螺母将固定板与椎弓根钉锁定的同时,利用固定板的预弯曲度,使寰枢关节充分复位并稳定。目前由于枢椎椎弓根螺钉技术较侧块螺钉钉道更长、把持力更大,且对C2神经根、寰枢静脉丛的刺激较少而得到广泛认可及应用。这种钉板固定装置结构简单、固定板易于弯成合适的曲度、锁定装置可靠,是一种较理想的固定技术。

  后路枕颈固定融合术

  枕颈固定融合术的手术指征是AAD合并寰枕关节破坏或先天性畸形等导致高位脊髓受压,而不是单纯的AAD。Abumi等于1999年报道了使用枢椎椎弓根螺钉的枕颈固定术。他将特制的螺钉置入枢椎椎弓根,将连接棒的一端固定于枕骨,在与椎弓根螺钉连接时,通过压棒使枕骨(连同寰椎)后仰,再利用撑开器将枕骨与枢椎纵向撑开,最后将寰枢关节复位固定,取得了较好的疗效。

  该技术经过不断的发展,目前临床常用的枕颈内固定器械有Sumit三叶草枕骨板系统、Ceverfix系统(AO)等,但上述器械都存在着固定节段较长和不能借助于固定器械使寰枢关节复位的缺陷。枕颈融合理想的术式要求融合稳定可靠、固定节段短并且能够提供充分的植骨区域。为此,国内学者根据Abumi技术原理设计了枕枢固定的钉板装置。与Abumi的器械相比,这种钉板装置结构更简单,使用更方便。枕骨固定板比较薄,容易折曲、扭转塑形,以适应枕骨的形态。枕骨板头端的马蹄形设计,给植骨床留出了充足的空间。特别是利用枕骨板的预弯曲度,可以更精确、更容易地将寰枢关节复位。

  原则上,绝大多数枕颈融合的患者固定范围应该终止于枢椎,这已基本达成了共识。Oda等对5种不同的枕颈融合技术进行了生物力学测试,结果表明枕部螺钉配合C2椎弓根螺钉固定最坚强。只有当严重骨质疏松或者肿瘤破坏了枢椎,固定范围才应延伸至枢椎以下椎体。

  前路经口寰枢椎固定融合术

  由于寰枢椎正对口咽后方,一些累及寰枢椎前方的疾患仅能通过经口入路方式来进行手术处理,后方入路则无法实现手术目的。近年来,国内学者自行研制成功的上颈椎前路手术器械———经口寰枢椎复位钢板(TARP)系统,该系统集松解、减压、复位、固定功能于一身,临床上治疗了大量难复型AAD患者,与传统的后来手术相比,TARP手术技术具有一个切口、一个体位、一次性完成手术等优势。TARP手术为经口前路手术,视野显露相对困难,手术部位深在,毗邻重要神经血管,手术潜在风险较大。因此充分认识可能出现的围手术期并发症,掌握其预防和处理手段,对保障手术安全性、降低手术并发症发生率、提高手术优良率具有非常重要的意义。总之,TARP手术虽然存在潜在的并发症风险,但只要严格掌握手术适应证和禁忌证,充分做好术前准备,严格规范治疗,细致操作,精心护理,上述手术并发症是可以预防的。

  寰枢椎脱位的个性化手术技术

  由于枕颈部结构复杂,对于合并颅颈交界区畸形的AAD患者,颅颈交界区骨发育的畸形以及合并的血管畸形极大的增加了手术的风险,故患者在术前必须进行包括颈椎薄层CT扫描、MRI检查以及CT血管造影检查等的详细全面的检查,以上术前评估措施的实施将有利于降低手术风险,减少置钉相关并发症,提高手术成功率。

  近年来计算机辅助外科技术发展迅速,计算机辅助设计和快速成型技术(CAD-RP)以及3D打印技术在骨科临床获得广泛应用。通过基于薄层CT及Mimics软件重建的颅颈交界区三维模型,再经3D打印机快速打印出个体化的各种复杂AAD患者的等比例实物模型。通过具体的实物模型,术前即可直观地判断畸形形态和手术难易程度,以及必要时需要减压的程度和范围。

  显然,数字骨科技术是一项很有前景的技术,它可以真正实现外科手术的个体化和精确化,为术者增添一双无形的手,值得进行更深入的研究。因此,对AAD尤其是合并枕颈交界区畸形患者的治疗应强调个性化原则,在诊断、评估手术方案设计以及计算机数字化技术的应用等方面始终贯穿个性化的理念和原则,以保证手术方式的最佳效果和安全性,降低手术并发症的发生率。

  来源:中国骨伤2016年10月第29卷第10期

  • 发表于 2018-12-07 16:11:47
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  • 分类:治疗指南

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