颈椎减压术后C5神经根麻痹研究现状

颈椎椎间盘切除、椎体次全切、椎板切除、椎板成形等颈椎减压术为脊髓型颈椎病、后纵韧带骨化症(OPLL)等疾病的常用手术方式。脊髓减压后良好的临床疗效得到肯定,但诸如颈部轴性症状、邻近节段退变疾病、C5神经根麻痹等术后并发症临床广泛报道。

  颈椎椎间盘切除、椎体次全切、椎板切除、椎板成形等颈椎减压术为脊髓型颈椎病、后纵韧带骨化症(OPLL)等疾病的常用手术方式。脊髓减压后良好的临床疗效得到肯定,但诸如颈部轴性症状、邻近节段退变疾病、C5神经根麻痹等术后并发症临床广泛报道。C5神经根麻痹可导致肌肉萎缩、臂丛神经痛、上肢麻木等症状,降低患者生活质量、增加经济负担。C5神经根麻痹往往是脊柱外科医师忽略的并发症,对其定义、病因与病理、预防与治疗等问题无统一认识,甚至存在极大争议。本文就近年C5神经根麻痹的研究现状综述如下。

  C5神经根麻痹的定义及临床特点

  C5神经根麻痹作为脊髓减压术后少见的严重并发症,由Keegan于1965年首次描述为“分离性上肢运动障碍”。Imagamaetal定义C5神经根麻痹为:术后三角肌徒手肌力测试(MMT)结果为0~2级,伴或不伴肱二头肌受累,不伴其他肌肉肌力下降。Nakashimaetal定义C5神经根麻痹为:术后三角肌MMT肌力下降达到甚至超过1个等级,伴或不伴肱二头肌受累。Nassretal定义C5神经根麻痹为:与术前相比出现三角肌和(或)肱二头肌肌力的下降、C5神经支配区域的感觉缺失或C5神经支配区域的新发疼痛。Naka-maeetal定义C5神经根麻痹为:术后上肢三角肌和肱二头肌MMT肌力下降达到甚至超过1个等级,不伴感觉障碍。

  虽然目前仍无C5神经根麻痹统一的定义,但在这些研究中所有C5神经根麻痹患者均有三角肌肌力的下降,提示神经受损主要在于脊髓前角运动区,且多数患者表现为单侧症状,双侧症状同时发生相对较低,临床主要表现为一侧肢体的肌无力、C5神经分布范围的感觉障碍,甚至伴有顽固性疼痛。C5神经根麻痹发生时间可从术后即刻开始到术后2个月,大多数患者在1周到几个月的保守治疗可获得恢复或缓解,预后相对较好。

  C5神经根麻痹的发生率

  前路和后路减压手术均可并发术后C5神经根麻痹,大部分学者认为后路手术较前路手术有更高的C5神经根麻痹发生率。前路手术中,C5神经根麻痹发生率平均为4.3%(1.6%~12.1%);后路手术中,C5神经根麻痹发生率平均为4.7%(0~30%)。Nassretal系统回顾630例多节段脊髓型颈椎病患者,认为较多的前路椎体次全切节段数可增加C5神经根麻痹发生;随后Bydonetal对99例患者进行分析,同样认为椎体次全切节段越多,C5神经根麻痹发生率越高(2.3%~14.3%)。Nassretal认为C5神经根麻痹发生率在椎板成形术最低(4.8%),而椎板切除术最高(9.5%),椎体次全切联合后路融合居中(8.4%)。

  最近一项系统回顾研究显示,在单开门椎板成形术后4.3%(2.3%~9.6%)的患者出现C5神经根麻痹,双开门椎板成形术后的发生率为3.1%(1.4%~8.9%),椎板切除术后的发生率为11.3%(4.8%~18.4%),结果显示相互之间存在显著差异。Wangetal排除OPLL患者后系统回顾分析认为,单开门和双开门椎板成形术后C5神经根麻痹发生率无显著差异(5.52%与1.77%,P=0.36)。在脊髓型颈椎病中,Shibuyaetal认为前路椎体次全切除术与后路椎板成形术的C5神经根麻痹发生率无显著差异(8.9%和10.2%)。除手术方式外,疾病类型不同,C5神经根麻痹发生率不同。在OPLL患者中具有较高的发生率。

  Katonisetal报道225例脊髓型颈椎病术后C5神经根麻痹发生率为2.2%。Kimetal报道134例前路手术中,神经根型颈椎病未发生C5神经根麻痹,脊髓型颈椎病为3.95%,混合型颈椎病为6.7%,OPLL为9%。Lubelskietal报道12%的脊髓型颈椎病术后发生C5神经根麻痹。Yehetal报道126例多节段脊髓型颈椎病约2.4%发生C5神经根麻痹。

  上述结果因研究方法、目的等因素的差异,C5神经根麻痹的发生率确有不同,C5神经根麻痹受手术入路、手术方式、手术技术、疾病本身等因素的影响,甚至可能是其发生的危险因素,需更高等级的研究进一步证实,术前评估最佳手术方式及术中精细操作显得尤为重要。

  C5神经根麻痹的发病机制

  目前,C5神经根麻痹的发病机制尚无定论,Sakauraetal(2003年)总结的几种机制包括:①节段性脊髓功能障碍;②椎动脉血供减少引起的脊髓缺血;③术中神经根损伤;④减压后脊髓漂移牵拉神经根;⑤脊髓缺血再灌注损伤。这些机制只是理论上的“假说”,未能明确证实。减压术后脊髓漂移可导致神经根牵拉是大多数学者可接受的病理机制“假说”,即所谓的“栓系效应”。Shiozakietal通过术后24h颈椎MRI检查,发现术后脊髓漂移普遍存在,并且最大的脊髓漂移发生在C5椎节水平区域,可能是因为C5椎体为颈椎生理前凸的顶点,且相比其他节段的神经根而言,C5神经根更短,脊髓后移致C5神经根更加紧张,从而导致C5神经根麻痹。

  脊髓漂移“假说”理论上可解释颈椎后路减压术后存在的C5神经根麻痹机制,但该“假说”仍无法解释前路颈椎减压术后存在C5神经根麻痹的现象。Shinomiyaetal(1989年)、Ikenagaetal(2005年)、Hasegawaetal及Hashimotoetal认为颈椎前路减压术中神经损伤或减压后缺血再灌注损伤是C5神经根麻痹发生机制,随着手术技术的提高及术中神经监测的应用,C5神经根麻痹发生率并未减少,可能存在其他机制。近年来,有研究指出颈椎前路减压术中亦存在脊髓前方漂移,亦可导致C5神经根“栓系”,原因在于过度的椎间隙撑开、过度的开槽减压及较大的颈椎曲度矫正,导致医源性后方颈椎椎间孔狭窄,但该观点无法解释C5神经根麻痹易于单侧出现这一现象。为进一步证实颈椎前路减压术后C5神经根麻痹发生,Odateetal研究发现不对称前路开槽减压导致单侧C5神经根麻痹,可以更好解释上述现象。

  Saundersetal(1995年)及其他学者认为开槽减压宽度限制在15mm以下可降低C5神经根麻痹发生率。C5神经根麻痹确切机制不明,多种机制参与其中,最大限制可能是无法实施基础实验研究,基础研究与临床研究无法有机结合,如能构建良好实验模型,该机制亦有望阐明。

  C5神经根麻痹的危险因素

  C5神经根麻痹确切发病机制有待进一步研究,诸多综合危险因素参与其发生发展,为指导外科治疗及预防,笔者将C5神经根麻痹的危险因素归纳总结为术前危险因素和与手术相关的危险因素两点。

  术前危险因素  

  术前存在的椎间孔狭窄与C5神经根麻痹相关。Imagamaetal对行椎板成形术的1858例患者进行分析,发现在术后发生了C5神经根麻痹的患者中,术前C5椎间孔的宽度相对较小。Katsumietal亦认为C5神经根麻痹患者的术前C4~5椎间孔更窄。OPLL亦为C5神经根麻痹的一个高危危险因素,可能是因为骨化、肥厚的后纵韧带增加了脊髓漂移和C5神经根“栓系效应”的发生。Kimetal和Katsumietal均认为,术前脊髓节段性病变为C5神经根麻痹的危险因素;而系统评价显示术前JOA评分及T2像MRI上脊髓高信号均与C5神经根麻痹无关。另外,研究显示男性患者、高龄患者具有相对较高的C5神经根麻痹发生率。

  与手术相关的危险因素通过对椎板切除术  

  和椎板成形术的对比研究发现,C5神经根麻痹在椎板切除术中发生率更高,表明椎板切除术是C5神经根麻痹的重要危险因素,原因可能为椎板切除后脊髓漂移空间更大,神经根牵拉更明显。Radcliffetal认为,范围相对狭小的椎板切除能有效减少脊髓后移,可降低C5神经根麻痹的发生率。由于单开门手术的不对称减压,尤其是在OPLL患者中,会出现脊髓形态的旋转,导致C5神经根易于栓系在开门减压侧。然而,一项大样本、多中心研究报道C5神经麻痹发生率在单开门椎板成形术与双开门椎板成形术并无显著差异。

  颈椎生理前凸的修正程度是否与C5神经根麻痹发生相关目前存在争议。Takemistuetal认为,C5神经根麻痹患者的颈椎曲度发生了重要的改变,通过后路固定,颈椎曲度过度矫正可能导致医源性椎间孔狭窄和脊髓后移。然而,大多数学者认为脊髓后移与颈椎矢状位序列无相关性。另一些学者认为术中脊髓或神经根损伤可致C5神经根麻痹。Imagamaetal认为术中使用高速磨钻所致局部高温可导致医源性神经脊髓损伤。Takenakaetal认为术中使用冰盐水降低局部温度可有效预防C5神经根麻痹。Nakamaeetal通过术中神经电生理监测,认为椎板成形术后C5神经根麻痹与术中损伤无明显相关性。椎间孔是否切开减压、减压范围、椎板开角等因素可导致不同程度的C5神经根麻痹发生。然而,这些因素未完全被证实是其相关危险因素,有待进一步研究。

  此外,术后椎动脉血供减少、脊髓缺血再灌注损伤与C5神经根麻痹发生存在不少疑问,其一在于术后脊髓缺血是否确切存在,其二在于大部分患者术后仅表现为单侧症状,不能解释为何不是双侧症状,亦有待进一步研究。

  C5神经根麻痹的防治与预后

  C5神经根麻痹重点在于针对危险因素的预防,包括术中神经电生理监测、预防性椎间孔减压、制定合理手术方式及术后物理康复治疗。体感诱发电位、经颅电刺激运动诱发电位、自发肌电图是常用的术中监测装置,相对而言,经颅电刺激运动诱发电位具有较高的敏感性与特异性。

  Katsumietal在椎管扩大减压术的前瞻性研究中比较椎间孔减压组与未减压组C5神经根麻痹发生率(1.4%与6.4%),两组有显著差异,提示椎间孔减压可降低C5神经根麻痹发生。然而,考虑到椎间孔切开扩大减压术本身具有神经损伤风险,因此在决定行椎间孔减压术前需综合评判手术方式及治疗效果。

  C5神经根麻痹预后相对较好,约96%患者在1周到几个月的保守治疗可获得恢复,这些治疗措施包括即刻的高剂量激素联合脱水剂治疗、高压氧治疗、休息、肌肉力量训练。

  结论

  C5神经根麻痹尚无统一定义,是脊髓减压术后严重的少见并发症,预后相对较好。术前椎间孔狭窄、OPLL、椎板切除术等是C5神经根麻痹发生的危险因素,影响因素众多,多数学者认为脊髓漂移及神经牵拉是重要病因,详细制定手术方式及精细手术操作一定程度上可减少其发生,而其具体病理生理学机制并未阐明,有待更高等级的临床研究或基础实验予以证实。

  来源:临床骨科杂志2016年2月第19卷第1期

  • 发表于 2018-12-06 17:20:41
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