全髋关节置换术后关节不稳的处理策略

对于晚期关节炎,全髋关节置换可明显减少疼痛,提高患者的功能,具有较高的满意度和较低的手术并发症。全髋关节置换的目标是无痛,活动时关节稳定,获得最大限度的活动范围,没有撞击和下肢长度尽量相等。术后一个重要的并发症就是关节不稳,这是引起关节翻修的原因之一。因此围手术期应制定策略减少关节不稳的发生。

  对于晚期关节炎,全髋关节置换可明显减少疼痛,提高患者的功能,具有较高的满意度和较低的手术并发症。全髋关节置换的目标是无痛,活动时关节稳定,获得最大限度的活动范围,没有撞击和下肢长度尽量相等。术后一个重要的并发症就是关节不稳,这是引起关节翻修的原因之一。因此围手术期应制定策略减少关节不稳的发生。

  关节不稳的危险因素

  患者术后关节不稳定的危险因素,主要包括肌肉韧带松弛、结缔组织或神经肌肉疾病、认知障碍、股骨颈陈旧性骨折、高龄、肥胖等。

  术前特殊体格检查

  术前特殊体格检查应包括有无关节囊和各个方向的软组织挛缩,如屈伸、外展、内收、内外旋等。外展肌力测试,应与对侧相比。评估步态有无痉挛或失稳。检查脊柱评估冠状或矢状面畸形,如脊柱侧弯或强直性脊柱炎。检查骨盆有无固定或非固定性倾斜,肢体长度差异。远端感觉检查可确定有无周围神经病变,这可能会增加步态失衡、摔倒和术后不稳定。

  术前模版和影像学测量

  标准骨盆或双髋关节正位X线片有助于术前规划,在骨盆正位X线片上通过双侧泪滴下缘划1条直线,小转子到此直线的距离可计算双下肢长度差异。如果解剖改变,使得泪滴难以识别时,那么可用闭孔下方、坐骨结节等参考点。

  术前模板的作用有几个方面:根据正位X线片上泪滴、坐骨线、髋臼外上方等标志估算臼杯外上方露出骨质距离,根据髓腔或干骺端确定柄的大小,确定髋臼旋转中心来平衡双下肢长度差异,根据小粗隆确定股骨颈截骨,根据大粗隆确定股骨头的旋转中心。

  手术技术

  髋臼假体  

  准确的髋臼及股骨柄的位置对于术后的关节稳定极其重要,可防止活动时出现撞击,并且提供关节各个方向的稳定。笔者认为髋臼的安全位置外翻(42±9)°,前倾(18±9)°。通过厂家提供的器械工具、术中透视、解剖标志都可以协助定位。也可根据患者原来髋臼的骨质位置确定角度。如果采取术中透视,必须注意患者的体位和C形臂球管的位置。解剖标志包括髋臼横韧带,髋臼的上壁、后壁和前壁。髋臼横韧带是髋臼窝的下方,有助于术中确定髋臼原来的位置,笔者磨挫髋臼时常以此为参考点。臼杯应该低于前壁,避免出现腰大肌撞击。由于髋臼的平均解剖外翻角约为62°,因此大部分病例是有几毫米的臼杯露于髋臼外上方,具体数值应参考术前模板测量。

  股骨假体  

  可以根据术前的模板确定股骨颈截骨长度。目前股骨柄假体有自带前倾和非自带前倾两种,非自带前倾假体可按照长轴对准髓腔长轴压配打入。当侧卧时,膝关节屈曲90°,内旋下肢使股骨头平行于髋臼边缘,下肢与地面所成的角度,即为联合前倾角,应为25°~50°。如果联合前倾角小于25°,后脱位的风险增加,特别是在后路;如果联合前倾角大于50°,前脱位的风险增加。

  术中评估髋关节稳定性

  通过术中测试验证髋关节动态稳定性。当患肢完全伸直,最大程度外旋,应无后侧股骨颈-髋臼假体撞击。髋关节应在睡眠的位置保持稳定,屈曲45°,内收,无脱位。髋关节屈曲90°,外展10°,然后内旋,在至少60°~70°的内旋时,应保持股骨头未脱位。如果内旋小于60°开始脱位,可使用高边内衬,应放在脱位出现的位置,对于后入路来说,最常见放在后上方。对于前或前外侧的入路,有完整的后侧软组织结构,肢体完全伸直时外旋无撞击是最重要的软组织测试。

  双下肢等长是确保关节稳定的一个重要条件。通过比较内踝或足跟位置确定双下肢长度。仰卧位行前方入路或前外侧入路时比较内踝位置,侧卧位行前外或后入路时可以比较足跟。下肢长度不等是引起患者不满意的常见原因,通常差别在25px以内,不会影响下肢功能和步态。术中常见的错误是肢体延长而股骨偏心距减少,此失误产生症状常进一步引起关节不稳导致关节翻修。

  关节不稳定的处理

  根据全髋关节置换术后脱位时间,可分为早期脱位(0~6个月),中期(6个月~5年),晚期(5年以上)。每种脱位有不同的发病原因,复发和再手术的风险。早期术后髋关节脱位如果假体位置良好,通常可以手法复位。早期脱位往往是继发于患者的危险因素和假体位置不良。晚期脱位往往继发于外展功能丧失,聚乙烯磨损,大转子骨溶解,或长期假体位置不良等。晚期脱位再复发和再次手术的风险更高。复发性不稳的手术治疗包括更换股骨头和衬垫,股骨侧或髋臼侧翻修和两者同时翻修。

  关节不稳定的临床检查  

  应制定一个详细准确的治疗计划,以明确脱位的根本原因。采集的病史包括之前脱位次数,两次脱位之间的时间和手术后多久出现脱位。还应了解初次手术的细节。体格检查包括有无肢体长度差异,有无步态失稳或痉挛症状,外展肌力量与对侧相比如何以及外周感觉。摄标准骨盆正位、髋关节侧位X线片和行髋关节CT扫描检查,检查假体的位置、下肢长度、有无聚乙烯磨损和有无大粗隆的骨折。

  关节不稳定翻修策略  

  复发性不稳定和假体位置不良应进行翻修,这种处理方式可预防进一步的不稳。单纯更换内衬失败的发生率高,笔者认为应当摒弃。当臼杯位置良好时,如果术中恢复偏距,更改内衬方向,更换高边内衬和更换较大股骨头是有效的。增加股骨头的大小是一种简单有效的减少脱位的方式,当使用36mm或更大的股骨头时再脱位率降低。

  在治疗后复发性不稳定的方法中,双动全髋表现出优异的效果。Simian等随访了72例全髋翻修使用双动全髋的生存率,其中因不稳翻修22例,至少随访5年,不稳定的翻修患者总体再脱位率为4.5%(1/22),显示双动全髋的良好效果。Jauregui等报道了60例行双动全髋翻修,平均随访30个月(18~52个月),1例关节脱位,1例无菌性松动。这些中期随访结果良好,但缺乏长期的随访结果。

  髋关节外展肌力不足会导致假体位置良好的关节出现脱位,软组织增强是治疗复发性不稳定的另一种选择,但有效率低。手术方式包括臀大肌加强,自体肌腱如跟腱或阔筋膜张肌移植,或使用人工合成材料。对于软组织张力不足和良好的骨量的年轻患者,可以选择大转子截骨增加软组织张力。

  来源:中国骨伤2016年2月第29卷第2期

  • 发表于 2018-12-06 17:16:01
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  • 分类:治疗指南

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