前臂双骨干骨折的治疗综述

前臂双骨干骨折是一种特殊的骨折类型,现时治疗策略的讨论热点包括:儿童与成人患者的治疗区别,保守治疗与手术治疗的选择,钢板内固定和髓内固定的疗效比较,骨不连治疗的进展等等。本文对此类骨折的解剖学和流行病学特点、损伤分型和各种治疗方法比较及并发症做一综述。

  前臂双骨干骨折是一种特殊的骨折类型,现时治疗策略的讨论热点包括:儿童与成人患者的治疗区别,保守治疗与手术治疗的选择,钢板内固定和髓内固定的疗效比较,骨不连治疗的进展等等。本文对此类骨折的解剖学和流行病学特点、损伤分型和各种治疗方法比较及并发症做一综述。

  流行病特点

  成人前臂骨干骨折的发病率约为每10万人中有25人发病,其中前臂双骨干骨折的发病率缺乏精确的流行病学数据,已知青年男性和老年女性是高发人群。据芬兰2009年的统计,儿童(小于16岁)前臂双骨干骨折的发病率为每10万人中有35.9人发病。儿童和老人的发病率存在季节性差异:儿童的发病率高峰为夏季,多由运动外伤引起;老人的发病率高峰为冬季,主因摔伤跌倒所致。

  解剖学特点及受伤机制

  前臂的解剖学特点可以简括为:二骨、一膜、四关节,即尺骨、桡骨、骨间膜、肘关节、上尺桡关节、下尺桡关节和腕关节。通过上述结构实现肘屈伸,腕屈伸,腕尺偏,腕桡偏和前臂旋转等活动功能。受伤机制可分为直接暴力、间接暴力和高能损伤。直接暴力作用于尺桡骨,高能负荷引起骨折;间接暴力先作用于单根骨,如摔倒时手掌撑地,前臂处于旋后位,桡骨首当其冲,向背侧弯曲引起骨折,能量经骨间膜传递造成尺骨骨折;绞压、扭转、爆炸等高能损伤常造成多段骨折、粉碎性骨折及严重的软组织损伤,甚至引起肘关节脱位和肱骨骨折。

  治疗原则

  王亦璁等认为,前臂主要提供旋转功能,间接影响手部功能发挥。前臂双骨干骨折应遵循关节内骨折的治疗原则,以期最大限度地恢复功能。通过查体和辅助检查明确骨折类型,除了常规骨折查体,还应注意手部血运和神经功能检查,警惕骨筋膜室综合征。注意观察桡骨近端的旋转位置,为复位作准备。辅助检查一般选择X线,包含腕关节和肘关节,以免漏诊上下尺桡关节损伤,B超可用于辅助复位操作。治疗初期的治疗目的是恢复尺桡骨长度,解除成角畸形和旋转畸形,恢复桡骨弓;治疗后期的目的则为骨折愈合,恢复关节活动度和旋转功能,移除引起并发症的内固定物。预后评估可采用Anderson法、Grace-Eversmann法及DASH评分。

  治疗方案

  闭合复位保守治疗 适应证:无移位骨折,轻度移位骨折。复位步骤:a)止痛镇静或全麻;b)纠正旋转畸形;c)纠正短缩和成角畸形;d)分骨;e)纠正侧方畸形;f)中立位固定。复位标准:a)成人。桡骨近端的旋后畸形≤30°,尺骨远端旋转畸形≤10°,尺桡骨成角畸形≤10°,恢复桡骨旋转弓;b)儿童(<9岁)。尺桡骨成角畸形≤15°,旋转畸形≤45°;c)儿童(≥9岁)。旋转畸形≤30°,近端骨折成角畸形≤10°,远端骨折旋转畸形≤15°。对于成年患者,由于前臂近端肌群力量和骨间膜紧张度的影响,往往难以达到复位标准,故复位成功率低于儿童。

  管形石膏、石膏托、塑料支具固定:一般选择屈肘中立位固定,同时制动腕关节和关节,维持6~12周,第1周、第2周及每月复诊并摄X线片。复查时需关注骨折愈合情况和成角畸形以外,还应警惕压疮或皮肤坏死。Pesenti推荐急诊复位时服用吗啡片剂,30~45min后吸入一氧化氮镇静,在骨科医师指导下复位,管型石膏固定。Sinikumpu等进行的随访时间长达11年的研究表明,保守治疗组预后功能与同龄健康儿童相仿,其腕关节活动度甚至更高,影像学提示部分病例出现头-桡关节退变(4/47)和皮质增厚畸形(4/47)。小夹板固定:又称中华接骨法,传统的四板法固定前臂掌侧、背侧、尺侧和桡侧,改良的二板法与之疗效相当。其优点在于轻便,与肢体贴合效果好。其缺点是容易出现夹板移位,故要求第3天调整夹板,每周复查X线片直至骨折愈合,以免出现骨折端移位、交叉愈合和骨不连等并发症。小夹板治疗前臂骨折的研究质量普遍欠佳,往往缺少腕肘关节活动度及前臂旋转功能等随访信息。学习曲线长和研究信度不足是此法推广乏力的主要原因。

  闭合复位外固定架固定 适应证:开放性骨折,皮肤软组织条件差或因高龄等原因无法耐受切开复位内固定术的患者。1897年,Parkhill率先应用外固定架治疗前臂双骨折。目前已有各种材质的组合支架,且操作便捷,对术者技巧、麻醉深度和手术室环境的要求较低,可以在战场等条件恶劣的情况下进行,符合损伤控制骨科的原则。

  切开复位钢板内固定治疗(ORIF) 适应证:移位型骨折,多段骨折,粉碎性骨折,合并肘关节脱位或尺桡关节分离的骨折。移位型骨折保守治疗预后欠佳,对于成人,功能不满意率达41%~74%,骨不连发生率为4.4%~6.3%。Bowman等发现儿童移位型骨折的保守治疗失败率为39%~64%,因延迟愈合导致关节僵硬概率达60%。此外符合下列条件的属于治疗失败高危患儿,亦应行手术治疗:≥10岁,桡骨上1/3骨折,尺骨成角<15°。

  手术时机:骨折后数小时内进行手术可减小尺桡骨交叉愈合风险。手术技巧:a)先复位相对简单的骨折,恢复长度和旋转对位,便于另一骨折复位;b)优先选择符合BO原则的钢板;c)尽量于骨折块间置入拉力螺钉,对于大骨块可选用3.5m皮质骨螺钉,对于小骨块需要2.7mm/2.0mm螺钉;d)注意保护骨间膜;e)关闭切口时不要缝合深筋膜。钢板种类:根据设计原则可分为两类。第一类符合AO原则,包括加压钢板(CP)和动力加压钢板(DCP)。DCP较CP能够提供更大的加压力,骨折不愈合率和功能不满意概率较CP低。

  3.5mmDCP的固定效果优于4.5mmDCP,并能减低再骨折发生率。第二类符合BO原则,包括有限接触动力加压钢板(LC-DCP)、点接触钢板(PC-Fix)和锁定加压螺钉(LCP)。其中LC-DCP、PC-Fix为过渡设计,较DCP能降低骨不连风险。LCP在LC-DCP和PC-Fix基础上增加偏心加压孔设计,允许螺钉角度固定,有利于治疗复杂骨折。随机对照试验显示,LCP与DCP的预后无显著差异(愈合时间LCP15周vs.DCP17周,P>0.05;两组Grace-Eversmann和DASH评分无差异)。Wagner等建议根据情况选择术式,传统术式:需要切开复位的单纯骨干骨折、延迟愈合或骨不连病例;微创术式:无需切开复位的单纯骨干骨折、多节段骨折、外固定架治疗后二期内固定及髓内固定治疗失败的病例。

  髓内固定 髓内固定按材质可分为硬质金属、弹性金属、记忆金属。其优点为手术时间短,皮肤软组织创伤小,感染概率低,骨质破坏轻;缺点为术中透视时间长,不易恢复桡骨弓,扩髓操作容易引发血栓事件,骨筋膜室综合征发生率高。为了解决上述问题,针对性改良产品如:交锁髓内钉、尺/桡骨采用不同设计的髓内钉、不扩髓髓内钉等。目前,弹性金属已广泛用于治疗儿童前臂双骨干骨折,骨折愈合率达98%~99%。

  适应证:移位型骨折,多段骨折,粉碎性骨折,软组织覆盖不良的骨折,ORIF治疗失败的病例,竞技运动员。禁忌证:活动性感染,骨髓腔小于3mm,骨骺开放。手术技巧:a)选择合适长度和粗细的髓内固定,满足“3点支撑”,过长容易造成新发骨折,过短降低骨折端的横向稳定性,容易造成骨不连;b)两根髓内固定应预先折弯,长度和曲度尽量一致;c)髓内固定不宜过细,以免发生“螺旋现象”;d)通过折弯扩髓针尖端3mm,可减少对桡骨远端皮质的破坏;e)前臂中立位状态,距离桡骨小头30mm以内置入近端锁定钉,避免损伤神经;f)减少穿插次数,避免骨筋膜室综合征;g)桡骨近端锁钉时避免损伤桡神经深支。

  髓内固定与ORIF的比较 从骨折治疗原则的角度来看,髓内固定较ORIF更有优势:a)符合BO原则,中心性固定,弹性固定;b)符合微创要求,手术时间短,创伤小且美观。生物力学实验证实,同样位置的前臂单骨折,桡骨骨折较尺骨骨折更多地保留旋转功能,即尺骨主要起着稳定的功能。

  对于双骨干骨折,髓内固定较偏心固定的板钉系统更能保持尺骨轴心稳定,利于旋转功能恢复,避免尺桡关节僵硬。临床证据证实,治疗儿童前臂骨干双骨折,髓内固定与ORIF效果相当,并较后者缩短手术时间,降低出血量,加快骨折愈合。而对于成年患者,由于桡骨弓的特殊生理结构,以及骨间膜和前臂近端肌力的影响,传统髓内固定对术者的技术要求高,技巧不足将增加骨不连风险并影响前臂旋转功能。交锁髓内钉等使得恢复桡骨弓变得容易。随机对照试验表明,无论是ILN治疗尺骨+ORIF治疗桡骨,还是ILN治疗尺桡骨,与ORIF治疗尺桡骨对照组相比,疗效与并发症均无显著差异。髓内固定是成人前臂双骨干骨折的治疗趋势。

  康复治疗术后即可主动活动手部及腕/肘/肩关节(除非腕/肘关节不稳)。简单骨折或复位良好的多节段骨折,采取吊带保护。术后第1周使用前方或中立位掌托可以减少疼痛。病情复杂时优先选择阶段调节型支具,其次选择石膏托,尽量避免使用管型石膏。第1周开始循序渐进地被动训练腕肘的屈伸功能和前臂旋转功能。8周内注意限制负重(小于2~3kg),骨痂形成后开始负重练习,一般第8周达到3kg。术后4个月内禁止竞技运动或过度负重。

  内固定取出术 板钉取出:适应证包括:a)客观证据提示内固定物对局部组织造成影响,如断板、钢板移位、感染、异物相关性皮炎、异物刺激反应、关节黏附等;b)主观症状诉求,如疼痛、不适感、异物感。值得注意的是,取出术的再发骨折发生率为0.5%~25%,还可引起断钉、神经血管损伤、感染等并发症。时机宜在术后18~24个月内。取出术后2周内应予掌托或夹板保护,并在2个月内避免患肢剧烈活动。

  髓内钉取出:儿童体内的髓内固定均应取出,以防影响骨骼生长;成人体内的取出适应证可参照板钉取出的指证。一般置入6个月后通过影像学确认骨折愈合即可行取出术。操作前应利用X线片分析髓内固定预弯状况,选择合适的拔出力度和方向,并注意保护桡神经。

  并发症

  前臂双骨干骨折的手术并发症包括:延迟愈合、骨不连、感染、血管神经损伤、骨筋膜室综合征、内固定物失效(如断板、断钉)、前臂旋转功能障碍、关节黏附、关节僵硬、疼痛、异物反应等。其中延迟愈合或骨不连明显增加尺桡关节僵硬的风险。随着手术技术和材料的改进,ORIF和髓内固定的骨不连率小于2%。内固定物未能提供足够的抗旋转能力是延迟愈合和骨不连的主要原因,其他原因还包括手术时机延误,术中对骨膜的过分剥离,钢板尺寸或类型不当,钢板位置不当,缺损骨段忽略植骨,术后功能康复不到位等。综合文献资料,一期愈合时间为6~16周,因骨不连等行二次手术患者愈合时间约17.5周。

  目前常使用LCP治疗骨不连,应用桥接钢板技术可提高手术成功率,术中可采用自体骨或促骨生长材料(如人工骨、骨形态发生蛋白、富血小板血浆)。但板钉固定存在以下缺点:a)直接加压不利于骨膜的血管重建;b)骨不连区的疏松骨质不利于螺钉固定,降低内固定的稳定性;c)钉道降低区域骨质强度;d)皮肤软组织再发损伤。基于上述原因,髓内固定越来越多地被应用于骨不连的治疗,两者疗效尚有待累积病例数进行比较。

  来源:实用骨科杂志2016年7月第22卷第7期

  • 发表于 2018-12-06 17:14:08
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